중증장애인 참여형 장애인식개선프로그램

응시원서

지원자	사진	성 명					남 ☐ 여 ☐
		생년월일			전공
		휴대폰
	주 소
	경력 (최종학력포함) 주요사항 기록	기간	내용
	장애유형	(중복장애인 경우 모두 명시)
	오디션동영상 제목
보호자	성 명					지원자와의 관 계
	휴 대 폰
※공지 및 유선 연락은 보호자 휴대전화로 발송됩니다. 본인은 중증장애인 참여형 장애인식개선공연 참여자 선발에 지원합니다. 2020 년 월 일 지원자 □ 보호자 □ (사)한국발달장애인문화예술협회 아트위캔 귀하 * 첨부서류 1. 개인정보수집 및 활용동의서 2. 복지카드 사본 3. 연주 동영상 (3분 이내) 4. 본인소개 동영상 (1분이내)

개인정보 수집 및 활용 동의서

□ 개인정보 수집 · 활용

⚪ 개인정보 수집 • 활용 목적

중증장애인참여형 장애인식개선공연 등 비영리 목적을 위한 개인정보 수집 및 활용

⚪ 개인정보 수집 • 활용 항목

성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 보호자 성명, 보호자와 학생의 관계,          보호자 전화번호, 프로그램에 참여하면서 산출되는 활동사진, 동영상 등 결과물

⚪ 개인정보 이용 • 보유 기간 : 중증장애인참여형 장애인식개선공연사업 활동 기간

⚪ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며 이 경우 중증장애인참여형        장애인식개선공연 첨여자로서의 활동이 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지를 받았으며

이를 충분히 이해하고 동의합니다.

2020 년      월      일

지원자                 □  보호자                  □

□ 개인정보의 제공

⚪ 제공받는 자: 한국장애인개발원, (사)한국발달장애인문화예술협회 아트위캔

⚪ 이용 • 보유 목적, 항목, 기간, 동의 거부권리, 거부 시 불이익은 위와 동일합니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지를 받았으며

이를 충분히 이해하고 동의합니다.

2020 년      월      일

지원자                 □  보호자                  □

※ 동의하시는 □항목에 표시해주시기 바랍니다.